2018 से 2024 तक, मेडिकेयर एडवांटेज (एमए) में नामांकित पात्र मेडिकेयर लाभार्थियों की हिस्सेदारी 37 प्रतिशत से बढ़कर 54 प्रतिशत हो गई। अब मेडिकेयर पेमेंट एडवाइजरी कमीशन (MEDPAC) इस तथ्य से नतीजों से जूझ रहा है कि 2025 में मेडिकेयर एमए एनरोल के लिए 20 प्रतिशत अधिक खर्च करेगा, क्योंकि यह उन लाभार्थियों को पारंपरिक मेडिकेयर में नामांकित होने पर खर्च करेगा, एक अंतर जो अनुमानित $ 84 बिलियन में अनुवाद करता है।
एमए योजनाओं के लिए अपेक्षाकृत अधिक भुगतान करदाताओं और लाभार्थियों द्वारा वित्तपोषित होते हैं जो मेडिकेयर कार्यक्रम को निधि देते हैं। “उच्च एमए खर्च सभी लाभार्थियों के लिए भाग बी प्रीमियम बढ़ाता है, जिसमें एफएफएस मेडिकेयर शामिल हैं;
रिपोर्ट स्पष्ट करती है कि प्रारंभिक विचार यह था कि मेडिकेयर लाभ बढ़ाया दक्षता और देखभाल प्रबंधन के माध्यम से करदाताओं को लागत बचत प्रदान करने जा रहा था: “जब निजी योजनाओं के लिए जोखिम-आधारित भुगतान को पहली बार 1985 में मेडिकेयर में जोड़ा गया था, तो निजी योजनाओं को भुगतान 95 प्रतिशत एफएफएस भुगतान के लिए निर्धारित किया गया था, क्योंकि यह योजनाओं के लिए उनके प्रभाव से बचावकर्ताओं के सापेक्ष भुगतान की गई थी। एफएफएस भुगतान के ऊपर एमए के लिए भुगतान बढ़ाएं और एमए में योजना प्रतियोगिता की प्रकृति को विकृत करें।
दरअसल, मेडपैक की निजी-योजना भुगतान की समीक्षा से पता चलता है कि 40 साल के इतिहास में, निजी योजनाओं के साथ पूर्ण-जोखिम वाले अनुबंध के कई पुनरावृत्तियों ने मेडिकेयर कार्यक्रम के लिए कभी भी कुल बचत नहीं की है।
MEDPAC की मार्च 2025 की रिपोर्ट में कहा गया है कि MA योजनाओं का भुगतान करने और देखरेख करने की मेडिकेयर की नीतियों में सुधार के लिए कई सुधारों की आवश्यकता है।
सबसे पहले, एमए योजनाओं के लिए मेडिकेयर भुगतान के स्तर को कम करने के लिए सुधारों की आवश्यकता है। मेडपैक ने कहा कि भुगतान के अपेक्षाकृत उच्च स्तर को कोडिंग तीव्रता और अनुकूल चयन से काफी हद तक स्टेम है।
MEDPAC एमए में “अनुकूल चयन” को परिभाषित करता है, जब उनके जोखिम स्कोर के सापेक्ष कम वास्तविक खर्च वाले लाभार्थियों को एमए में दाखिला लेते हैं; यह एमए एनरोल के जोखिम-मानक खर्च करने के लिए एमए योजनाओं से किसी भी हस्तक्षेप के बिना एफएफएस औसत से कम होगा। MEDPAC परियोजनाओं कि 2025 में, अनुकूल चयन में MA भुगतान में लगभग 11 प्रतिशत ऊपर की वृद्धि होगी जो कार्यक्रम ने FFS मेडिकेयर के तहत भुगतान किया होगा, या MA योजनाओं को उच्च कुल भुगतान में $ 84 बिलियन का $ 44 बिलियन।
MEDPAC ने यह भी परियोजनाएं कि 2025 में, MA जोखिम स्कोर समान शुल्क-सेवा लाभार्थियों के लिए स्कोर की तुलना में लगभग 16 प्रतिशत अधिक होगा। कोडिंग अंतर में योगदान करने वाले तंत्र में स्वास्थ्य जोखिम आकलन और चार्ट समीक्षाओं का उपयोग बढ़ा हुआ है।
इसके अलावा, MEDPAC उस कार्यक्रम को कॉल करता है जिसका उपयोग बेहतर गुणवत्ता “प्रशासनिक रूप से बोझ” के लिए योजनाओं को पुरस्कृत करने के लिए किया जाता है, और नोट करता है कि यह कार्यक्रम की लागत में महत्वपूर्ण रूप से जोड़ता है, और फिर भी गुणवत्ता में सुधार नहीं करता है।
रिपोर्ट में यह भी सिफारिश की गई है कि मेडिकेयर उन लाभार्थियों के लिए चुनौतियों, बोझ और देखभाल के व्यवधानों को संबोधित करता है जो योजनाओं के बीच चयन और परिवर्तन से प्रदाता नेटवर्क में चुनने की प्रक्रिया से उपजा है।
MEDPAC ने यह भी कहा कि लाभार्थियों के स्वास्थ्य सेवा मुठभेड़ों के बारे में योजना-पोषित डेटा अधूरा हैं, ताकि आयोग में कई एमए पूरक लाभों के उपयोग के बारे में जानकारी का अभाव है। “इन आंकड़ों के बिना, नीति निर्माता पूरी तरह से सेवाओं के उपयोग के उपयोग को नहीं समझ सकते हैं, जो कार्यक्रम की देखरेख करने और पूरक लाभों से प्राप्त मूल्य का आकलन करने के लिए नीति निर्माताओं की क्षमता को सीमित करता है,” रिपोर्ट में कहा गया है।
