हाल ही में एक स्वास्थ्य मामलों के टिप्पणी लेख में साक्ष्य अंतराल का विवरण है “समकालीन प्राथमिक देखभाल वितरण में इष्टतम चिकित्सक और उन्नत अभ्यास प्रदाता (एपीपी) कार्य संगठन में बाधा।” लेखकों में से एक, लिसा रोटेनस्टीन, एमडी, एमबीए, यूसीएसएफ हेल्थ में एम्बुलेंस क्वालिटी एंड सेफ्टी के मेडिकल डायरेक्टर, हाल ही में प्राथमिक देखभाल सेटिंग्स में ऐप्स और फिजिशियन की भूमिकाओं को अनुकूलित करने में शामिल चुनौतियों के बारे में पेपर के निष्कर्षों के बारे में हेल्थकेयर इनोवेशन के साथ बात की।
हेल्थकेयर इनोवेशन: कई बार, स्वास्थ्य सेवा नवाचार ऐप्स को दी गई स्वायत्तता की डिग्री के बारे में राज्य स्तर पर क्या हो रहा है, इसके बारे में पेशेवर समाजों से परस्पर विरोधी प्रेस विज्ञप्ति प्राप्त करता है। आपके कमेंटरी पेपर में एक दिलचस्प शीर्षक है, “एक अस्पष्ट साझेदारी: प्राथमिक देखभाल में चिकित्सक और उन्नत अभ्यास प्रदाता सहयोग के बारे में प्रमुख प्रश्न।” कुछ कारण क्या हैं जो रिश्ता मर्की है? क्या यह इसलिए है क्योंकि यह इतनी तेजी से विकसित हो रहा है, और अनुसंधान आधार कार्यस्थल में होने वाले परिवर्तनों के साथ नहीं रखा गया है?
रोटेंस्टीन: हमारा काम फिजिशियन फाउंडेशन द्वारा वित्त पोषित है। पिछले साल, हम इस स्थान के कुछ प्रमुख प्रश्नों के बारे में बात करने के लिए स्वास्थ्य सेवा उद्योग के विशेषज्ञों के एक समूह को एक साथ लाए थे। उन विशेषज्ञों में से कुछ चिकित्सक थे, कुछ उन्नत अभ्यास प्रदाता थे, और कुछ स्वास्थ्य कार्यकारी अधिकारी थे। हमने दोनों को रेखांकित किया कि कुछ महत्वपूर्ण प्रश्न क्या थे और कुछ अवसर क्या थे।
यह एक ऐसा क्षेत्र है जो हमारे रोजमर्रा के अभ्यास का हिस्सा है। हमारे पास ये बड़े-पिक्चर प्रश्न हो सकते हैं, लेकिन चिकित्सक और ऐप सभी अलग-अलग तरीकों से एक साथ काम करते हैं जो हम स्वास्थ्य सेवा परिदृश्य में पहले से ही वर्णन करते हैं। तो इसके साथ, मुझे आपके सवाल पर पहुंचने दें कि यह इतना क्यों है। पहला इसलिए है क्योंकि ये भागीदारी कुछ हद तक व्यवस्थित रूप से बढ़ी है। दूसरा इसलिए है, क्योंकि साझेदारी के कार्बनिक रोलआउट के साथ, इन समूहों के लिए प्रशिक्षण का कुछ हद तक कार्बनिक और समानांतर विकास हुआ है। जैसा कि हम लेख में वर्णन करते हैं, चिकित्सकों के पास वास्तव में स्पष्ट प्रशिक्षण पथ है। हम मेडिकल स्कूल जाते हैं, हम रेजीडेंसी में जाते हैं, हम उस हिस्से के रूप में 12,000 से 16,000 घंटे के रोगी संपर्क का अधिग्रहण करते हैं।
दूसरी ओर, नर्स चिकित्सकों और चिकित्सक सहायकों की शिक्षा थोड़ी भिन्न होती है। नर्स चिकित्सकों को आमतौर पर एक मास्टर या डॉक्टरेट की डिग्री मिलती है और फिर अभ्यास में जाने से पहले क्लिनिकल से गुजरना पड़ता है।
चिकित्सक सहायकों को भी एक मास्टर डिग्री मिलती है, और वे सर्जिकल विशिष्टताओं सहित विभिन्न प्रकार की विशिष्टताओं में अक्सर रोटेशन से गुजरते हैं। उनमें से कई को वास्तव में बहुत सारे ऑन-द-ग्राउंड अनुभव हैं, इससे पहले कि वे चिकित्सक सहायक स्कूल में जाएं, और फिर वे अभ्यास में प्रवेश करते हैं। उनका बहुत सारा प्रशिक्षण एक विशेष विशेषता में काम पर है। उन विभिन्न प्रकार के प्रशिक्षणों के आधार पर, यह स्पष्ट से कम है कि प्रत्येक समूह की क्षमताएं वास्तव में क्या हैं और यह प्राथमिक देखभाल पर कैसे लागू होती है।
दूसरा कारण यह है कि इस अंतरिक्ष में अच्छा शोध करना वास्तव में बहुत कठिन है। कोई यह पूछ सकता है कि टीम कॉन्फ़िगरेशन हमें सबसे अच्छे रोगी परिणामों के लिए मिलेगा। क्या यह तब है जब चिकित्सक और ऐप एक टीम के हिस्से के रूप में एक साथ काम करते हैं? क्या यह तब है जब वे स्वतंत्र रूप से काम करते हैं? लेकिन कई कारणों से जो हम लेख में गुजरते हैं, उस तरह के शोध को करना मुश्किल है। और अंत में, भुगतान मॉडल वास्तव में सहयोग के एक विशिष्ट मोड को प्रोत्साहित नहीं करते हैं, या तो स्वतंत्र, समानांतर टीम, आदि।
HCI: चिकित्सकों बनाम ऐप्स द्वारा देखभाल किए गए रोगियों के बीच स्वास्थ्य परिणामों की तुलना करने वाले अध्ययनों की कुछ सीमाएं क्या हैं?
रोटेंस्टीन: उसके कुछ मुख्य कारण हैं। पहला यह है कि किसी भी अवलोकन अध्ययन में, आदर्श रूप से आप यादृच्छिक रूप से याद करना चाहते हैं, क्योंकि अन्यथा, जो रोगियों को वर्तमान में ऐप्स से देखभाल कर रहे हैं, वे मौलिक रूप से अलग -अलग हो सकते हैं, जो वर्तमान में चिकित्सकों से देखभाल कर रहे हैं। रोजमर्रा के अभ्यास में यादृच्छिक करना मुश्किल है, और मुझे यकीन नहीं है कि इस बिंदु पर यह नैतिक होगा। दूसरा मुद्दा यह है कि कैसे ऐप्स बिल के कारण, अक्सर दावों के डेटा में ऐप्स के काम को देखना मुश्किल होता है। उदाहरण के लिए, यदि ऐप्स स्वतंत्र रूप से बिल करते हैं, तो वे एक चिकित्सक का 85% बनाते हैं। तो यह अक्सर स्वास्थ्य देखभाल प्रणालियों के लिए इसके लायक नहीं है। इसके बजाय, वे अप्रत्यक्ष बिलिंग नामक कुछ करते हैं, जहां एक ऐप की सेवाओं को एक चिकित्सक के नाम से बिल किया जाता है, और फिर उस जोड़ी को 100% दर मिलती है। लेकिन इसका मतलब है कि ऐप का नाम दावों में नहीं देखा गया है, इसलिए आप अनिवार्य रूप से उस देखभाल को माप नहीं सकते हैं जो उस ऐप को प्रदान कर रहा है और इसे डाउनस्ट्रीम परिणामों से लिंक कर रहा है।
HCI: पेपर का उल्लेख करने वाली चीजों में से एक यह है कि स्पष्ट भूमिकाएं नहीं होने से चिकित्सकों और ऐप्स के बीच निराशा और यहां तक कि संघर्ष हो सकता है। उन प्रकार के तनाव का एक उदाहरण क्या है?
रोटेंस्टीन: उदाहरण के लिए, एक प्राथमिक देखभाल अभ्यास में, यदि एक चिकित्सक को रोगी को देखने वाले प्राथमिक व्यक्ति माना जाता है, लेकिन एक चिकित्सक सहायक उन्हें अपनी तीव्र यात्राओं के अधिक के लिए देखकर समाप्त हो जाता है क्योंकि वे उपलब्ध हैं। इस बारे में सवाल हो सकते हैं कि विज़िट के बीच आने वाले प्रश्नों को कौन लेता है, जो पुरानी बीमारी प्रबंधन को लेता है, जो विशेषज्ञों के साथ समन्वय करता है। यह सिर्फ एक उदाहरण है, और किसी विशेष क्लिनिक में विशेष अभ्यास मॉडल द्वारा प्रश्न और संघर्ष की संभावना भिन्न होती है।
एचसीआई: पेपर में मुझे जो चीजें दिलचस्प लगीं, उनमें से एक यह विचार था कि भविष्य में, स्वचालित ईएचआर-आधारित रिपोर्टिंग या एआई नोट मूल्यांकन एक एवेन्यू प्रदान कर सकता है जिसके माध्यम से इसका अध्ययन किया जाए। क्या आप इस बारे में थोड़ी बात कर सकते हैं?
रोटेंस्टीन: इसलिए, जैसा कि हमने बात की, वर्तमान में दावों-आधारित उपायों की सीमाएं हैं, और नैदानिक योग्यता के मूल्यांकन के मानक तरीकों की भी सीमाएं हैं। हम में से कई चिकित्सा प्रशिक्षण में मानक नैदानिक परीक्षाओं से गुजरते हैं। हम कागज परीक्षण लेते हैं, लेकिन वास्तव में, हम सभी व्यवहार में सीखते हैं, और यह वास्तव में पेशेवर समाजों द्वारा किए गए कुछ तर्क हैं जो ऐप्स का प्रतिनिधित्व करते हैं कि वे कई, कई वर्षों के अनुभव को जमा करते हैं, इसलिए समय के साथ, ज्ञान और कौशल में अंतर संकीर्ण हो सकता है , लेकिन यह निर्धारित करना कठिन है, और कार्यबल के सदस्यों के लिए वर्षों से परीक्षा देने के लिए महंगा और अप्रिय होगा। तो उस विकल्प में से एक वास्तव में स्वचालित हो सकता है। उदाहरण के लिए, हम ईएचआर ऑडिट लॉग का उपयोग उन रोगियों के प्रकारों को समझने के लिए कर सकते हैं जो प्रत्येक भूमिका देख रहे हैं, निदान के प्रकार, मुठभेड़ों की जटिलता, और इसके माध्यम से, कौशल के प्रकारों की भावना प्राप्त करते हैं जो टीम के प्रत्येक सदस्य हैं समय के साथ विकसित हुआ है। यह दोनों ईएचआर ऑडिट लॉग के माध्यम से है, जहां हम उन विभिन्न रोगियों को देखते हैं जो उन्होंने देखा है, और बड़ी भाषा मॉडल के माध्यम से जो नोटों की सामग्री को पार्स कर सकते हैं।
एचसीआई: एक और बात जो पेपर का उल्लेख करती है, वह यह है कि टीम-आधारित देखभाल वितरण मॉडल का समर्थन करने पर ध्यान देने के साथ प्राथमिक देखभाल भुगतान में सुधार के लिए कॉल किया गया है। तो क्या CMS की प्राथमिक देखभाल का पहला मॉडल और ACO प्राथमिक देखभाल फ्लेक्स मॉडल संभावित उदाहरण हैं कि टीम-आधारित देखभाल के लिए मूल्य-आधारित देखभाल दुनिया में भुगतान कैसे करें?
रोटेंस्टीन: हां, वे। हमें लगता है कि एक मरीज की देखभाल के लिए एक संभावित राशि का भुगतान करने से हमें प्राथमिक देखभाल देने की अनुमति मिलेगी जो हम सभी वितरित करना चाहते हैं। हम अपने रोगियों को निरंतर टीम-आधारित देखभाल प्रदान करना चाहते हैं, और अभी, शुल्क-से-सेवा अनुसूची वास्तव में इसकी अनुमति नहीं देती है, क्योंकि अनिवार्य रूप से यह चिकित्सक सेवाओं के लिए भुगतान करता है, शायद इसके शीर्ष पर थोड़ा सा, लेकिन निश्चित रूप से निश्चित रूप से बहु -विषयक टीम के सभी सदस्यों के लिए नहीं। इसलिए यह रोमांचक है कि इनमें से कुछ प्रदर्शन मॉडल विशेष रूप से प्राथमिक देखभाल के लिए इस प्रकार के भुगतान का परीक्षण कर रहे हैं।
उस ने कहा, एक बिंदु जो हम उस लेख में बनाते हैं, जो मैं जोर देना चाहता हूं, वह यह है कि इन वैकल्पिक मॉडलों से आने वाले भुगतान का प्रतिशत उनके व्यवहार को स्थानांतरित करने के लिए प्रथाओं को प्राप्त करने के लिए अपेक्षाकृत पर्याप्त होना चाहिए। इसलिए यदि आपके पास इस तरह के मॉडल से आने वाले आपके भुगतान का केवल 10% है, या एक संभावित भुगतान के रूप में, जो आपको अतिरिक्त टीम के सदस्यों को नियुक्त करने और वास्तव में आपके काम करने के तरीके को बदलने की अनुमति नहीं देता है। और वास्तव में, मेरे कुछ सहयोगियों ने इस बात की मात्रा निर्धारित की है कि आपको अधिक प्रतिशत की आवश्यकता है, विशेष रूप से 63% भुगतान कैपिटेटेड भुगतान से आने वाले भुगतान के तरीके को बदलने के लिए कि देखभाल को अधिक टीम-आधारित, समग्र दृष्टिकोण की ओर दिया जाता है।
HCI: रोगी के परिप्रेक्ष्य के बारे में क्या? आपके पेपर ने सुझाव दिया कि हमें इस बारे में अधिक सबूतों की आवश्यकता है कि मरीज एक चिकित्सक, ऐप, या दोनों के संयोजन द्वारा देखे जाने के बारे में कैसे सोचते हैं?
रोटेंस्टीन: हां, हम करते हैं, और इसके कुछ कारण हैं। पहला यह है कि अंततः, हम देखभाल प्रदान करने का कारण रोगियों को स्वस्थ और खुश करना है, और यह प्राथमिक देखभाल में विशेष रूप से महत्वपूर्ण है। समय के साथ एक ही प्रदाता को देखने के संदर्भ में, वास्तविक स्वास्थ्य परिणामों के संदर्भ में देखभाल की निरंतरता के महत्व के बारे में, सबसे पहले सबूत हैं। अब इस बारे में कम सबूत हैं कि क्या आप एक ही चिकित्सक और एक चिकित्सक सहायक को देखते हैं, उदाहरण के लिए, जो उनके साथ बहुत निकटता से काम करता है, और वे बहुत अधिक टीम हैं, बनाम किसी को आसानी से सुलभ होने का लाभ, भले ही वह न हो वह व्यक्ति जिसे आप नियमित रूप से देखते हैं। तो यह सिर्फ स्वास्थ्य परिणामों के दृष्टिकोण से है।
हमें यह भी पता लगाना चाहिए कि मरीज टीम के विभिन्न सदस्यों के बारे में कैसा महसूस करते हैं। और यह हो सकता है कि उत्तर जटिल है। यह हो सकता है कि मरीजों को कुछ क्षेत्रों में उन्नत अभ्यास प्रदाता वास्तव में महान पाते हैं। उदाहरण के लिए, हम परिकल्पना करते हैं कि पुरानी बीमारी प्रबंधन से संबंधित प्राथमिक देखभाल के कुछ अधिक मानक कार्य टीम के कई सदस्यों द्वारा लिया जा सकता है। और कुछ उदाहरणों में, और वे अक्सर ऐसे उदाहरण होते हैं जिन्हें आप अपने लिए अग्रिम में अनुमान नहीं लगा सकते हैं, आपको वास्तव में जटिल नैदानिक निर्णय लेने की आवश्यकता हो सकती है जो हमारे मेडिकल स्कूल प्रशिक्षण का हिस्सा है। उन स्थितियों में, यह संभव है कि एक चिकित्सक उन परिस्थितियों के लिए अधिक इष्टतम है, लेकिन यह एक ऐसा क्षेत्र है जो जांच के लिए परिपक्व है, और वास्तव में हम समय के साथ चिकित्सक के परिप्रेक्ष्य को देखने की उम्मीद करते हैं। फिजिशियन फाउंडेशन से फंडिंग के साथ, हम इन मुद्दों के आसपास के कुछ गुणात्मक दृष्टिकोणों को समझने की कोशिश करने के लिए चिकित्सकों और ऐप्स के गुणात्मक साक्षात्कार कर रहे हैं।
एचसीआई: यह देखते हुए कि प्राथमिक देखभाल चिकित्सकों की कमी है, विशेष रूप से देश के ग्रामीण हिस्सों में, ऐसा लगता है कि इनमें से कुछ राज्य विधानसभाओं में खेले जा रहे हैं, जहां वे इस बारे में निर्णय ले रहे हैं कि कौन कहां और किस स्वायत्तता के साथ अभ्यास कर सकता है। हो सकता है कि वे चिकित्सकों और ऐप्स के बीच संबंधों के बारे में निर्णय लेने के लिए सबसे अच्छे नहीं हैं…।
रोटेंस्टीन: शायद मैं आपके प्रश्न का उत्तर दूसरे तरीके से जवाब दूंगा। मैं सिर्फ इतना कहूंगा कि यह व्यावहारिकता में खेला जा रहा है, क्योंकि, जैसा कि हम कागज में ध्यान देते हैं, नर्स चिकित्सकों के पास 27 राज्यों में स्वतंत्र अभ्यास प्राधिकरण है। 11 राज्यों में, चिकित्सक सहायकों को एक पर्यवेक्षक चिकित्सक की आवश्यकता नहीं है। इसलिए स्थानीय स्वास्थ्य सेवा वातावरण की जरूरतें यह निर्धारित करती हैं कि उस विशेष क्षेत्र में किस तरह के अभ्यास मॉडल प्रचलित हैं। तो हाँ, आप सही हैं कि कुछ मायनों में, राज्य विधानसभाएं विभिन्न प्रकार के अभ्यास मॉडल के लिए दरवाजा खोलती हैं जो बाद में उपलब्ध हैं।
HCI: और शायद वे दबाव में हैं क्योंकि वे घटकों से सुन रहे हैं कि उनके 50 मील के भीतर एक प्रदाता नहीं है।
रोटेंस्टीन: फिर आप उन स्थितियों में प्रवेश करते हैं जहां किसी के पास एक अकादमिक परिप्रेक्ष्य हो सकता है, कोई भी सही डेटा की प्रतीक्षा कर सकता है, लेकिन जैसा कि आप इसके लिए सभी को बताते हैं, कभी -कभी सबसे महत्वपूर्ण बात यह है कि हमारे रोगियों की देखभाल करें।
HCI: क्या टिप्पणी से कुछ और है जिसे आप तनाव करना चाहते हैं?
रोटेंस्टीन: मैं सिर्फ इतना कहूंगा कि इन मुद्दों के आसपास डेटा साक्ष्य को बेहतर बनाने के लिए यहां एक वास्तविक अवसर है, और फिर इनमें से कुछ सवालों को हल करने के लिए एक साथ आने के लिए भी। विशेष रूप से, मैं जिस प्रश्न को उजागर करना चाहता हूं, वह यह है कि यह कौशल और दक्षताओं के बारे में क्या है जो एक प्राथमिक देखभाल प्रदाता होने के लिए लेता है? और यह एक चिकित्सक, एक नर्स प्रैक्टिशनर, चिकित्सक सहायक होने के लिए क्या कौशल है, से अलग है, लेकिन इस हद तक कि विशिष्टताओं और प्रदाता प्रकार के पार हम उस बातचीत को शुरू कर सकते हैं, मुझे लगता है कि यह हमें कुछ हल करने में मदद करेगा। डाउनस्ट्रीम मुद्दे, क्योंकि हम प्राथमिक देखभाल की जरूरतों की एक ही समझ से शुरू होंगे।
